Inschrijfformulier – Apotheekhoudende Huisartspraktijk Hornstra – Boazum

Welkom op onze praktijkwebsite

Wij heten u van harte welkom op de vernieuwde website van apotheekhoudende huisartsenpraktijk Hornstra in Boazum. Zowel de praktijk als de apotheek zijn gecertificeerd. U komt dus in een huisartsenpraktijk die werkt aan kwaliteit door een toegewijd en enthousiast team.

De praktijk en apotheek zijn gesloten van 25 december 2021 t/m 2 januari  2022. Voor dringende zaken kunt u terecht bij huisarts Jansen in Sijbrandaburen telefoon: 0515-521281. Graag tijdig uw herhaalmedicatie bestellen.

 

 

Apotheekhoudende Huisartspraktijk Hornstra
It Oerd 12 8635 LB Boazum

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord